Thuốc dựa trên bằng chứng: Nó là gì và tại sao chúng ta thường được điều trị không đúng

Cụm từ ngày càng phổ biến "y học dựa trên bằng chứng" Điều này gây khó hiểu cho nhiều người: dường như không thể chứng minh được, bởi vì y học là một khoa học, và trong khoa học, bất kỳ phương pháp thực tế nào cũng nhất thiết phải dựa trên kết quả nghiên cứu xác nhận sự nhanh nhạy của họ. Hơn nữa, trong trường hợp cùng một bệnh, các bác sĩ thường đưa ra các hình thức kiểm tra và điều trị hoàn toàn khác nhau. Chúng ta đang sống trong thời đại tiến bộ khoa học chưa từng có, nhưng rất thường các bác sĩ đưa các chẩn đoán khoa học sai lầm như loạn trương lực cơ thực vật đến bệnh nhân tuyệt vọng và kê đơn thuốc vi lượng đồng căn dựa trên bê.

Đôi khi việc điều trị giống như một cái gì đó ở giữa xổ số và một mê cung lang thang, và mỗi lần đến bác sĩ sau đó thay vì câu trả lời lại đặt ra những câu hỏi mới. Ahmed Rustamov, một bác sĩ đa khoa và là người sáng lập một dự án khoa học phổ biến về các nguyên tắc của y học dựa trên bằng chứng Medspecial, đã cho chúng tôi biết lý do tại sao các nguyên tắc của y học dựa trên bằng chứng không được sử dụng ở mọi nơi và đâu là lối thoát khả thi cho bác sĩ và bệnh nhân.

Nó là gì

Cho đến nửa sau của thế kỷ XX, các bác sĩ trên khắp thế giới chỉ dựa vào kinh nghiệm cá nhân và ý kiến ​​của các bác sĩ giàu kinh nghiệm hơn trong các vấn đề chẩn đoán và trị liệu, nhưng điều này không đảm bảo kết quả thuận lợi, và đôi khi dẫn đến hậu quả thảm khốc - ví dụ, vào đầu thế kỷ trước để điều trị rối loạn tâm thần, răng đã được loại bỏ, và heroin được sản xuất bởi thương hiệu Bayer được khuyến nghị cho trẻ em như một phương tiện ho và thuốc giảm đau.

Tình hình hiện tại không làm hài lòng cả bác sĩ và bệnh nhân, và trong những năm 70 của thế kỷ XX, một phương pháp mới để chẩn đoán và điều trị, được gọi là quan trọng, đã được đề xuất. Bây giờ, trước khi áp dụng phương pháp chẩn đoán hoặc điều trị này, cần phải có bằng chứng về hiệu quả của phương pháp được sử dụng: can thiệp được cung cấp cho bệnh nhân phải thể hiện hiệu quả cao nhất và ít rủi ro nhất. Cách tiếp cận này, được gọi là y học dựa trên bằng chứng trong văn học nước ngoài (y học dựa trên chứng minh) và y học dựa trên bằng chứng trong văn học ngôn ngữ Nga, ngày nay là tiêu chuẩn vàng trên toàn thế giới.

Tuy nhiên, tại các bệnh viện Nga, nhiều bác sĩ không tuân thủ các nguyên tắc của y học dựa trên bằng chứng và vẫn đang làm việc theo các tiêu chuẩn lỗi thời, trong khi ở các trường y họ vẫn được dạy bằng sách giáo khoa của Liên Xô. Đáng ngạc nhiên, nhưng một thực tế: một phần đáng kể của thuốc và phương pháp điều trị không tuân thủ các nguyên tắc của thuốc dựa trên bằng chứng, hiệu quả của chúng đã không được chứng minh tương ứng.

Các nguyên tắc của y học dựa trên bằng chứng là gì

Trước hết, cần hiểu rằng y học dựa trên bằng chứng không phải là một nhánh của y học. Điều này không gì khác hơn là một công cụ - nói theo nghĩa bóng, một người cai trị. Có một bộ quy tắc nhất định để tiến hành nghiên cứu y học, cuối cùng được hình thành vào đầu những năm 80 của thế kỷ XX và vẫn còn được áp dụng trong thực tiễn thế giới.

Trong y học hiện đại có các tiêu chuẩn quốc tế Thực hành y tế tốt (thực hành y tế tốt), Thực hành lâm sàng tốt (thực hành lâm sàng tốt), Thực hành phòng thí nghiệm tốt (thực hành phòng thí nghiệm tốt). Nếu chúng ta đưa ra các câu hỏi về đạo đức và tổ chức thực hành được chỉ ra trong đó và chỉ nói về nghiên cứu y học hiện đại, có thể lập luận rằng chúng phản ánh đầy đủ các nguyên tắc của y học dựa trên bằng chứng. Những nghiên cứu này có thể so sánh về mặt toán học một phương pháp điều trị hoặc chẩn đoán với phương pháp khác, hoặc, nếu không có phương pháp nào khác, cho đến nay, với giả dược.

Nguồn gốc của thuốc dựa trên bằng chứng có thể được tìm kiếm chỉ trong hiệu ứng giả dược, nghĩa là núm vú giả, không có thành phần hoạt chất. Hiệu ứng giả dược trung bình ở những người khỏe mạnh về tinh thần có thể đạt tới 30%. Ở những người thường được gọi là gợi ý ở những người bình thường - nghĩa là cả rối loạn lo âu và nhạy cảm cao - hiệu ứng giả dược có thể đạt tới 60%. Một bác sĩ y khoa bình thường không thể luôn luôn hiểu liệu việc điều trị được chỉ định cho họ đã giúp bệnh nhân hoặc cơ thể tự phục hồi, như đã xảy ra, khi bị cảm lạnh. Y học dựa trên bằng chứng là một công cụ cho phép bạn so sánh các quy trình y tế khác nhau và xác định mức độ hiệu quả của chúng.

Ai và cách xác định hiệu quả điều trị

Bằng chứng là của các đơn đặt hàng khác nhau. Một ví dụ kinh điển về các phương pháp mơ hồ là vấn đề nan giải "Để điều trị hay không điều trị cúm?". Gần đây, tất cả các bác sĩ đều nhất trí trong một phản ứng tích cực, nhưng dữ liệu gần đây cho thấy việc điều trị là không cần thiết. Bây giờ một số loại thuốc chống vi-rút như Tamiflu đã được sử dụng cho nó, nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra rằng loại thuốc này làm giảm thời gian mắc bệnh khoảng 2-3 ngày, mà không làm giảm nguy cơ biến chứng virus thứ phát, chẳng hạn như nhiễm vi khuẩn. Bây giờ Tamiflu được khuyên dùng chủ yếu trong các trường hợp khó khăn. Rốt cuộc, khi bác sĩ kê đơn thuốc, anh ta phải tỉnh táo đánh giá tỷ lệ rủi ro - lợi ích và tỷ lệ này trong trường hợp điều trị cúm đặt ra những câu hỏi lớn.

Trong y học hiện đại, có khái niệm "thứ bậc của bằng chứng", nó được chia thành hai khía cạnh: mức độ bằng chứng và lớp khuyến nghị. Chỉ có ba cấp độ bằng chứng - A, B và C. Cấp độ A cao nhất được chỉ định cho loại can thiệp y tế, nếu dữ liệu làm chứng có lợi trong quá trình của một số nghiên cứu ngẫu nhiên, thường là lớn - chúng là tiêu chuẩn vàng để có được dữ liệu khoa học về phương pháp chẩn đoán mới. hoặc điều trị. Trong các nghiên cứu như vậy, bệnh nhân được chia thành ba nhóm: một thử nghiệm, trong đó họ sẽ thử nghiệm một loại thuốc mới, một loại thuốc truyền thống, trong đó việc điều trị bệnh này xảy ra theo cách thông thường và một nhóm đối chứng, trong đó giả dược được sử dụng.

Các nghiên cứu thuộc loại này được gọi là ngẫu nhiên vì quyết định về nhóm bệnh nhân rơi vào được thực hiện theo cách hoàn toàn ngẫu nhiên. Phương pháp gây mù đóng một vai trò quan trọng ở đây: đó là bệnh nhân dùng giả dược không biết nó thực sự là gì - một hình nộm hoặc một loại thuốc làm việc. Phương pháp mù đôi có hiệu quả cao, khi bác sĩ theo dõi động lực học của bệnh nhân cũng không biết nhóm này hay người đó thuộc nhóm nào, và sau đó bác sĩ khác có dữ liệu này phân tích kết quả.

Ở Mỹ, không có thứ gọi là thuốc chưa được chứng minh ở cấp chính thức.

Nếu dữ liệu về can thiệp y tế thu được trong một số ít thử nghiệm ngẫu nhiên, trong các thử nghiệm không ngẫu nhiên hoặc trong một số quan sát lâm sàng, họ được chỉ định một mức độ bằng chứng của B. Điều này đề cập đến Tamiflu. Cấp độ C là thấp nhất và có nghĩa là tư vấn y tế chủ yếu dựa trên ý kiến ​​của chuyên gia. Phải nói rằng ở Liên Xô, mức độ bằng chứng C từ hạng mục của người đứng đầu đã nói rằng, luôn luôn được coi là quá đủ và vẫn thường được nâng lên thứ hạng cao nhất ở Nga và nhiều nước CIS.

Bây giờ về các lớp khuyến nghị. Sự phân loại này dựa trên mức độ thỏa thuận của các chuyên gia về lợi ích và hiệu quả của phương pháp điều trị. Lớp I giả định bằng chứng đáng tin cậy dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên và các chuyên gia đồng ý rằng việc điều trị là phù hợp. Ví dụ, tuyên bố rằng aspirin làm giảm nhiệt độ là A I, nghĩa là loại khuyến nghị I ở mức độ bằng chứng A. Khi ý kiến ​​của các chuyên gia về tính hữu ích hoặc hiệu quả của quy trình hoặc loại điều trị phân kỳ, đây là mức khuyến nghị II. Nếu hầu hết các bằng chứng hoặc ý kiến ​​của các chuyên gia nói về lợi ích của phương pháp điều trị, thì nó được phân loại là loại IIa, nhưng nếu một lượng nhỏ hơn được ưu tiên, thì loại IIb được chỉ định cho phương pháp này, và điều này có nghĩa là loại can thiệp y tế này có hại hơn là có ích.

Quyết định về mức độ bằng chứng được xử lý bởi các cơ quan chuyên gia đặc biệt: Tổ chức Y tế Thế giới, Hợp tác Tổng hợp, Hiệp hội Y học Chăm sóc Quan trọng, Tạp chí Y học Anh và nhiều tổ chức khác. Các tổ chức tương tự tạo ra hướng dẫn - hướng dẫn cho bác sĩ. Các khuyến nghị y tế như vậy dựa trên các bằng chứng khoa học đáng tin cậy nhất, và bằng chứng càng mạnh thì hướng dẫn cho các bác sĩ thực hành sẽ càng tốt.

Tại sao y học dựa trên bằng chứng không phổ biến ở Nga

Chiến lược y tế trên thế giới khác nhau đáng kể. Ví dụ, ở Hoa Kỳ ở cấp chính thức, không có thứ gọi là thuốc chưa được chứng minh. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) kiểm soát rất chặt chẽ phần này và không cho phép thuốc ra thị trường mà không có bằng chứng đáng tin cậy về lợi ích của chúng. Ở châu Âu, mọi thứ có phần đơn giản hơn. Điều này được minh họa rõ ràng bằng câu chuyện về loại thuốc "Dự phòng", được sử dụng trong điều trị bệnh tim mạch vành. Rất nhiều nghiên cứu đắt giá về phương thuốc này đã được thực hiện, và kết quả là đã chứng minh rằng Preductal không làm giảm nguy cơ phát triển cơn đau tim và đột quỵ và chủ yếu được hiển thị cho những người cần phẫu thuật tim và vì lý do nào đó không muốn điều đó. Ở Mỹ, thuốc không bao giờ bị bỏ lỡ, và ở châu Âu, nó đã được đưa vào khuyến nghị lâm sàng trong một thời gian.

Ở Nga, tình hình phức tạp hơn nhiều, điều tương tự cũng có thể nói về hầu hết các quốc gia thuộc Liên Xô cũ. Tất nhiên, điều này không áp dụng cho Latvia, Litva và Estonia - ở các nước thuộc Liên minh Châu Âu, một mức độ giám sát phù hợp đối với chất lượng thuốc được cung cấp. Ở Georgia, mọi thứ cũng tốt hơn - dưới thời chủ tịch của Mikhail Saakashvili, một số thay đổi quan trọng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe đã được thực hiện ở đó, và bây giờ có tiến bộ rõ ràng trong việc áp dụng các phương pháp hiện đại, mặc dù về vấn đề tiếp cận mọi thứ không đơn giản như vậy. Tuy nhiên, nó luôn là con dao hai lưỡi: trong hệ thống y tế của bất kỳ quốc gia nào, luôn có những nỗ lực liên tục để cân bằng giữa chất lượng và giá cả phải chăng. Đánh giá theo lời khai của các đồng nghiệp từ Armenia, dường như thuốc dựa trên bằng chứng cũng được sử dụng ở đó tích cực hơn một chút so với ở Nga.

Mọi thứ đều rõ ràng với các quốc gia thuộc Liên Xô cũ: cho đến năm 1990, việc trao đổi dữ liệu khoa học bị hạn chế và các bộ y tế của chúng tôi đã xếp hàng toàn bộ hệ thống trên cơ sở sự thống trị của khoa học Liên Xô. Ngày nay, khi việc trao đổi thông tin đã trở nên khả thi, để lại nhiều kinh phí mong muốn trong lĩnh vực y học. Đồng thời, trong các vấn đề về y học dựa trên bằng chứng ở Nga, mọi thứ đều khá tốt với khoa tim mạch (điều này là do Yevgeny Ivanovich Chazov) và với khoa nội tiết - Ivan Ivanovich Dedov và Galina Afanasyevna Melnichenko đã thúc đẩy thành công các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại.

Khoảng 20% ​​bác sĩ Nga tuân theo các nguyên tắc của y học dựa trên bằng chứng và đây là một con số rất lạc quan.

Thật không may, có rất ít hòn đảo như vậy, và phần lớn y học Nga không dựa trên bằng chứng. Các nguyên tắc của y học dựa trên bằng chứng được theo sau bởi khoảng 20% ​​bác sĩ ở Nga và đây là một con số rất lạc quan (tất nhiên, chúng ta đang nói về các thành phố lớn, và trong các khu vực thì con số thấp hơn nhiều). Để tất cả chúng ta bình tĩnh đối với chăm sóc sức khỏe trong nước, con số này phải đạt ít nhất 75%. Căn nguyên của vấn đề nên được tìm kiếm trong hệ thống giáo dục y tế. Nếu trước năm thứ ba tại các trường y, mọi thứ tương đối tốt, vì các ngành chung (giải phẫu, sinh lý học, sinh lý bệnh học) được nghiên cứu, thì vấn đề bắt đầu - chủ yếu là do sinh viên không được dạy để thu thập và phân tích thông tin. Nếu một bác sĩ hiện đại không có kiến ​​thức đầy đủ về thống kê nói chung và không đi sâu vào thống kê y khoa cụ thể, thì rất khó để anh ta đánh giá chất lượng và kết quả của nghiên cứu hiện đại.

Đó là lý do tại sao, ngay cả khi một siêu bộ trưởng y tế xuất hiện ở đất nước sẽ làm mọi thứ đúng, một sự cải thiện đáng kể trong bức tranh tổng thể chỉ có thể được dự kiến ​​trong khoảng ba mươi năm. Rốt cuộc, nếu ngày nay thay đổi hoàn toàn hệ thống giáo dục y tế, cần có đủ số lượng sinh viên tốt nghiệp đủ điều kiện của các tổ chức y tế. Ngoài ra, cần phải sửa đổi hoàn toàn hệ thống giáo dục sau đại học. Tất nhiên, bạn có thể khiến các bác sĩ đi đến các hội nghị quốc tế, bạn có thể tổ chức các lớp thạc sĩ của các bác sĩ nổi tiếng, nhưng cho đến khi mọi bác sĩ hiểu những gì và tại sao ông làm, sẽ không có gì thay đổi.

Có một ví dụ rất đơn giản. Một số loại thuốc được kê toa cho bệnh tim mạch vành không ảnh hưởng đến sức khỏe chung của bệnh nhân, nhưng làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim. Những bác sĩ thành thạo trong việc đánh giá thuốc dựa trên bằng chứng có thể không thấy kết quả khi kê đơn một loại thuốc cụ thể, nhưng hiểu rằng những kết quả này là có, vì một số nghiên cứu khoa học cho thấy rõ điều này.

Tại sao bác sĩ kê đơn thuốc không hiệu quả

Ở Nga, có một tình huống cụ thể với việc chứng nhận thuốc. Bất cứ ai, ngay cả loại thuốc thương hiệu hiệu quả nhất đã trải qua tất cả các loại nghiên cứu ngẫu nhiên và được chứng nhận quốc tế, sẽ phải trải qua chứng nhận của Nga trước khi vào thị trường Nga. Không có lý do đáng kể cho điều này, và bây giờ có một câu hỏi về việc bãi bỏ điều kiện này, nhưng cho đến nay mọi thứ đều ở mức độ thảo luận.

Đối với thuốc Nga, họ không vượt qua bất kỳ chứng nhận quốc tế nào, vì không có nhiệm vụ đưa chúng ra thị trường thế giới. Theo luật riêng của chúng tôi, nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc lóa đôi là tùy chọn. Do đó, các loại thuốc như "Arbidol", "Kagocel" hoặc "Amixin" được sản xuất hoàn toàn hợp pháp và được các bác sĩ kê đơn rộng rãi, mặc dù không có bằng chứng nào về tính hữu ích của chúng trong quá trình nghiên cứu. Những loại thuốc này chiếm vị trí đầu tiên trong số liệu thống kê về các loại thuốc bán chạy nhất ở Nga. Ngoài ra, còn có một loạt các vi lượng đồng căn không thể tưởng tượng được ở trên cùng, chẳng hạn như "Canephron" dựa trên cỏ nhân mã và bột lovage hoặc Actovegin, thành phần hoạt chất là một chiết xuất từ ​​máu của bê. Đổi lại, ở Mỹ, các loại thuốc bán chạy nhất là statin, loại thuốc nghiêm trọng cứu người khỏi nhồi máu cơ tim và đột quỵ và kéo dài cuộc sống của họ.

Làm thế nào để kiểm tra xem toa thuốc dựa trên các nguyên tắc của thuốc dựa trên bằng chứng

Luật "Trên cơ sở bảo vệ sức khỏe cộng đồng tại Liên bang Nga" nêu rõ rằng bệnh nhân đưa ra quyết định cuối cùng về điều trị. Nếu bác sĩ kê toa "Arbidol" và bệnh nhân tin rằng công cụ này không hiệu quả, anh ta khó có thể sử dụng nó. Đúng, luật tương tự bắt buộc bác sĩ phải biện minh hợp lý một cuộc hẹn cụ thể cho bệnh nhân. Thật không may, luật này không phải lúc nào cũng được tôn trọng, giống như nhiều luật tốt.

Đối với một bệnh nhân không được làm sáng tỏ trung bình, việc tìm một phòng khám hoặc bác sĩ ở Nga tuân theo các nguyên tắc của y học dựa trên bằng chứng là không dễ dàng - cũng giống như điều đó không dễ để tìm ra toa thuốc của bác sĩ. Làm thế nào để xác định xem cuộc hẹn này có đầy đủ không? Trước hết, người ta không nên nghi ngờ về chẩn đoán của bác sĩ - chắc chắn, nếu chẩn đoán này được công nhận bởi y học hiện đại. Nếu bạn được chẩn đoán mắc chứng loạn trương lực mạch máu hoặc rối loạn sinh lý, thì bạn nên tìm kiếm một ý kiến ​​chuyên gia thứ hai. Tuy nhiên, ngay cả khi bác sĩ đưa ra, nói một cách có điều kiện, một chẩn đoán không tồn tại, điều này không có nghĩa là bạn nên lập tức chạy trốn khỏi một bác sĩ như vậy.

Trong một số trường hợp, bác sĩ, sử dụng các thuật ngữ không chính xác ở trên, có thể giải thích cho bệnh nhân những gì thực sự xảy ra với anh ta. Nếu bác sĩ chẩn đoán cho bạn về chứng loạn trương lực thực vật và đồng thời thông báo cho bạn rằng sẽ không đau khi tham khảo ý kiến ​​bác sĩ tâm lý, đây là một chuyên gia khá bình thường và nếu bạn được kê đơn hàng tá loại thuốc nghi vấn cho cùng một chẩn đoán, thì đó là lý do để suy nghĩ nghiêm túc về việc thay đổi bác sĩ.

Nếu chẩn đoán nói chung là đầy đủ, cần chú ý đến việc điều trị bao gồm những gì và liệu hiệu quả của các loại thuốc theo quy định có được chứng minh bằng nghiên cứu khoa học hay không. Bệnh nhân nói tiếng Anh sẽ được hưởng lợi từ việc kiểm tra bất kỳ loại thuốc theo quy định nào trên trang web của FDA và nếu không có, liệu có cần thiết sử dụng công cụ này hay không là một câu hỏi lớn.

Những gì cần được xem xét cho bệnh nhân ở giai đoạn chẩn đoán bệnh?

Để sử dụng đầy đủ các đơn thuốc y tế, điều quan trọng là phải biết thêm một điều: trong trường hợp có một số bệnh, bác sĩ phải đưa ra chẩn đoán để hành động theo một thuật toán nhất định và các khiếu nại của bệnh nhân sau đó sẽ không còn quan trọng nữa (tuy nhiên, một chuyên gia giỏi sẽ cố gắng lắng nghe họ). Tư vấn bốn mươi phút không phải lúc nào cũng cần thiết để chẩn đoán viêm phế quản. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. Trong cấu trúc của các phương pháp làm việc với bệnh nhân bị đau đầu, MRI chiếm vị trí thứ 258, do đó, bác sĩ, người không có lý do nào kê đơn phương pháp chẩn đoán này, rất có thể không đủ trình độ. Đồng thời ở đây, cũng như những nơi khác, có những trường hợp ngoại lệ: ví dụ, bệnh nhân đến tiếp nhận với đau đầu, bác sĩ thấy mất thần kinh, nghi ngờ có khối u não và, dựa trên kết quả kiểm tra, đã chỉ định chụp MRI. Trong trường hợp này, can thiệp y tế là khá đầy đủ.

Trong y học Nga, các phương pháp chẩn đoán tuyệt vọng hơn rất nhiều là phổ biến. Đôi khi các bác sĩ khá nghiêm túc sử dụng các dị giáo y khoa khác nhau, chẳng hạn như chẩn đoán Voll dựa trên kết quả đo điện trở của da trên ngón tay và ngón chân. Từ quan điểm của y học dựa trên bằng chứng hiện đại, phương pháp này không có bất kỳ khả năng chẩn đoán nào và nó không có dữ liệu ổn định từ các nghiên cứu lâm sàng. Do đó, phương pháp Voll, vốn không có cơ sở khoa học, không được cộng đồng khoa học công nhận, và tốt hơn là nên chạy trốn khỏi những lời nói dối đó.

Để đánh giá tính khả thi của việc kê đơn kiểm tra cụ thể, có một câu hỏi đơn giản là bác sĩ có thể tự hỏi mình và bệnh nhân, tương ứng, bác sĩ: "Tôi sẽ làm gì nếu kết quả dương tính và tôi sẽ làm gì nếu kết quả âm tính ? " Nếu câu trả lời cho hai câu hỏi này giống nhau, thì khảo sát này là không cần thiết.

Ảnh: 1, 2, 3, 4, 5 qua Shutterstock